НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ

Опубликовано 04.07.2006

Наиболее частым осложнением пневмонии является .’жссудативный плеври г, наблюдающийся У 30 -50% больных. Фибринозный характер выпота способствует его осумковаппю. Чаще наблюдаются паракосгадытыс плеврит ы, прп которых жидкость осумковывается вдоль задпе-паружиой по-

а

б

Рис. 4-17. Постпневмонический абсцесс верхней доли левого легкого, а, б. Прицельная реконструкция области левого легкого. Воспалительная инфильтрация занимает задний сегмент верхней доли. В верхней части воспалительного инфильтрата видны просветы бронхов структура уплотненного участка неоднородна (а). Типичное провисание междолевой щели, в зоне некроза и гнойного расплавления (б) просветы бронхов обрываются.

верхности легкого. Инфицирование плеврального выпота приводит к развитию эмпиемы. В распознавании плеврального выпота основное значение имеет иолипозицпонпая рентгеноскопия п УЗИ. КТ целесообразно исио. ьзовать д. я уточнения состояния легочной ткани за тенью плеврального выпота, в час гности для выявления пневмонической инфиль ра ши.

Абсцедирование возникает в результате проникновения в зону пневмонической инфю ь грации гноеродной флоры. Важную роль в развитии этого осложнения играют нарушения кровообращения и проходимости мелких бронхов в пневмоническом инфильтрате. Клинически аб- сдедировапие характеризуется немотивированным ухудшением самочувствия больного пневмонией на фоне антибактериальной терапии. Частота абецедирования при пневмонии оценивается противоречиво. В силу сходства некоторых клинических и рентгенопогических признаков, «пневмонией» большинстве случаев называют начальную стадию развития острой инфекционной деструкции, которая заканчивается прорывом гнойника в бронхи и формированием типичной полосги с уровнем жидкости. Естественно, такое состояние абсцедирующей пневмонией не является.

КТ-признаки абецедирования сходны с начальной фазой инфильтрации и некроза острых инфекционных деструкций. Основные отличия от пневмонии заключаются в повышении плотности инфильтрата, исчезновении в нем воздушных просветов бронхов, увеличении объема пораженной части легкого. Именно применен ие КТ на эт ом этапе развития заболевания позволяет установить наличие некроза и гнойного расплавления легочной ткани. В ряде случаев в зоне пневмонической инфильтрации выявляют однородный безвоздушный участок уплотнения, часто округлой формы, лишенный просветов бронхов. После внутривенного усиления плотность этого участка не изменяется, а окружающей его зоны инфильтрации повышается па 10-15 11U. Если к моменту исследования некротические массы уже подверглись гнойному расплавлению, плотность участка деструкции соответствует жидкости и составляет +5…+15 HI (рис. 4-17).

При благоприятном течении пневмонии легочная ткань полностью восстанавливает свою нормальную ст р\ ктуру и функцию. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 4-6 недель. Контрольное рентгенологическое и КТ исследование в эти сроки позволяет выявить ос-

V

к.

а

Wr

Рис. 4-18. Центральный рак верхнедолевого бронха левого легкого с переходом на главный и нижнедолевой бронхи, ателектаз верхней доли (а). Обтурационный пневмонит в нижней доле (б). В нижней доле множественные полиморфные очаги воспалительной инфиль рации по ипу бронхопневмонии.

Рис. 4-19. Локальный постпневмонический пневмосклероз в верхней доле левого легкого, а, б. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ. В заднем сегменте верхней доли участок уплотнения легочной ткани неправильной формы, с видимыми просветами бронхов и с множественными воздушными полостями в нем и в прилежащей легочной ткани Объем верхней доли уменьшен.

таточиые ннтсрстнциальные изменения в легких в виде шкальных участков деформации легочного рисунка при отсутствии клинических симптомов заболевания.

Затяжной пневмония обозначается в том случае, если рентгенологические и клинические ее проявления сохраняются в течение более 1,5 месяцев. Этот временной показатель является совершен]ю условным. Однако заключение о наличии «затяжной пневмонии» является показанием к всестороннему обследованию больно! о и выяснению причин неблагоприятного течения заболевания. Длите п- пое сохранение инфнлЕлрации легочной ткани может быть связано с нечувствительностью во Хулителей пневмонии к антибактериальным про iapa- там. Другой распространенной причиной я в шется сужение соответствующего долевого или сегмсигарного бронха опухолью, инородным телом, рубцом, увеличенными лимфатическими узлами. Поэтому больным затяжной пневмонией показано полноценное бронхологичеекос обследование, включающее КТ и бронхоскопию (рис 4-18).

Наконец, причиной длительного сохранения инфильтрации легочной ткани может быть нали-

а б

Рис. 4-20. Локальный постпневмонический пневмосклероз в верхней доле левого легкого, а, б. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ. В заднем сегменте верхней доли участок уплотнения легочной ткани неправильной формы с видимыми просветами бронхов в нем. Прилежащая легочная ткань вздута (б), в ней грубые фиброзные тяжи (а).

а б

Рис. 4-21. Локальный постпневмонический пневмосклероз в верхней доле правого легкого а, б. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ. В заднем сегменте верхней доли участок уплотнения легочной ткани неправильной формы в нем видны просветы бронхов. Объем доли резко уменьшен, междолевая плевра вогнута, смещена вверх и к средостению.

чие у больного не пневмонии, а другого патологическою процесса, имеющего сходную клиничес- к ,’ю и рентгенологическую картину. К ним относя гея абсцессы легких, прежде всего блокировал i г i ые, и i (фил ы ративный туберкулез, mi югочисленные хронические диффузные инфильтративные процессы легких, а также некоторые опухоли (бронхиолоадь- веолярпый рак, лимфогенпып карциноматоз). В дифференциальной диагностике этих процессов с пневмонией основное значение в настоящее время имеег высокоразрешающая КТ. Учитывая, что ICI позволяет не только достоверно оценит ь состояние легочной ткани, но и точно выявлять сужения долевых, сегментарных и субсегмеитарных бронхов, это исследование целесообразно проводить до бронхоскопии.

Исход затяжной пневмонии может быть различным: медленное, но все-таки полное разреше- нттс пнфп.тьтратнвпых изменений, формирование ограниченного нпевмосклероза, переход в хроии- чес кую стадию.

Пое п111евмоничсский пневмосклероз развивается либо вследствие избыточной пролиферации соединительнотканных элементов при первич- иом поражении питерстпция, либо вследствие организации воспалительного экссудата с формированием участка карппфнкацин (рис. 4-19, 20, 21. 22).

Рис. 4-22. Локальный постпневмонический пневмосклероз в нижней доле правого легкого, а, б. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Нижняя доля резко уменьшена в объеме, в зоне уплотнения видны неравномерно расширенные, деформированные бронхи. Реберная плевра резко утолщена.

Рис. 4-23. Хронический абсцесс верхней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. В заднем сегменте верхней доли участков уплотнения с полостью распада без уровня жидкости. Отчетливо видны дренирующие бронхи. Средостение смещено влево.

Хроническая пневмония в настоящее время определ я от ся ка! . юка. 11i30Baiптый процесс, явля- ющпйся результатом иераарешившейся острой ппевмоттттп. Морфологическим ее субстратом, наряду с воспалительной инфильтрацией легочной ткани, является локальный пневмосклероз Клинические проявления связаны с повторными обострениями воспаления в пораженной части легкого. Из этого Понятия исключены броихоэктазпп, хронические абсцессы, вторичные пневмонии, в том числе при обтурацгш крупного бронха, а также локальные неспециф i чес кие ппевмосклерозы. Естественно, хроническуюппевмонпю нельзя смешивать с диффузными заболеваниями бронхов, прежде всею бронхитом. В практической работе хронические пневмонии встречаются чрезвычайно редко. У большинства больных с клиническими симптомами хронического воспаления и ло- ка тьпыми изменениями в легких тщательное лучевое исследование позволяет выявить в зоне ппевмосклероза гнойные полости хронических абсцессов или локальные бропхоэктазии (рис. 4-23). Если раньше основное значение в диагностике имела продольная томография и селек

ТЕРМИН «инфекционные деструкции легких» используется для обозначения большой группы пеепецнфпческнх воспалительных процессов., основным морфологическим признаком которых является гнойпо-пекротпчсское воспаление легочной ткани с последующим образованием полостей деструкции. 11 ? этой группы исключены грапуде- матозпые, в том числе специфические (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.) инфекционные воспаления, при которых деструктивные изменения в легочной т капп сочетаю! ся с характерными эин- тел 11 о ид j ю- кл еточ п ы mi i i ранул ем ам и.

Многообразие инфекционных деструкции определяется степенью выраженности процессов некроза и гнойного расплавления легочной ткани, а также характером отграничения гпойно-пекро- тпчсского фокуса от окружающей сто легочной ткани. С учетом этих особенностей принято различать абсцесс и гангрену леч кого.

Абсцесс легкого (простой или гнойный абсцесс) характеризуется четким отграничением некротических масс от окружающей их легочной ткани посредством пногепной капсулы, быстрым и полным гнойным расплавлением участка некроза. Патологический процесс обычно занимает одни, реже два бропхолегочных cei мента.

Гангрена легкого (распространенная гангрена) характеризуется преобладанием некроза обширно! ) участка легочной ткани (доля, легкое) без отграничения его от окружающих структур н тенденцией к прогрессирующему развитию. Характерным признаком гангрены является наличие в полостях деструкции фрагментов пскротизиро- ваппой ткани — секвестров.

Гангренозный абсцесс или ограниченная гангрена является промежуточным состоянием между двумя вышеперечисленными процессами. Оп характеризуется частичным отграничением обширного участка некроза о г окружающей его легочной ткани воспалительным валом без тенденции к прогресс и рующему развитию, наличием секвестров в гнойной полости. Прп благоприятном течении воспалительный вал превращается в тивная бронхография, то в настоящее время обе утих методики заменила высокоразрешающая КТ. Поэтому вполне закономерно, что чем более тщательно проводится обследование больного с предполагаемой «хронической пневмонией»,тем реже встречается такой диагноз.

оформленную ппогенпую капсулу, а секвестры подвергаются гнойному расплавлению. Неблагоприятное развитие связано с разрушением воспалительного вала и фрагментов пиокчпюп капсулы, распространением некроза па окружающую леч очную ткань. В результате ограппчеиная гаги репа переходит в распространенную.

И ифскэшониые деструкции возникают в результате попадания гноеродной флоры в легочную ткань через дыхательные пути (бронхоге ипо). кровеносные сосуды (гематогеипо) или прп проникающих ранениях тру щ (контактно). Лиц фогенное распространение наблюдается редко.

Броихогеиные процессы вс речаются наиболее часто. Инфекция пропикает в легкие в результате се нпгадяцнп или аспирации через дыхательные пути. У части больных процесс развивается по типу суперинфекцин па фоне уже существующей пневмонии. Однако в большинстве случаев гнойпо-деструкцивпый процесс возникает самостоятельно, без предшествующей пневмонии. Большое значение в па огенезс этих форм инфекционных деструкции имеет обструкция мелких бронхов в зоне воспаления слизью, аспирироваппыми массами, инородным телом, опухолью и т. п., в сочетании с локальными нарушениями легочного кровообращения в зоне воспаления.

Гематогенные процессы являются одним из проявлений сепсиса. Кровеносные сосуды легкого закупориваются инфицированным эмболом, листал ьнее которого формируется Гнойник. Уточником инфицированных эмболов обычно являются йены таза и нижних конечностей прп тробофле- битс, правые камеры сердца прп инфекционном эндокардите, особенно у наркоманов, а также гнойники различной локализации. Гематогепио-эмбо- лические процессы имеют характерные клинические п рентгенологические признаки. В англоязычной литературе их обозначают как септические эмболии в легкие. Термины «септическая пневмония» п «метастатическая пневмония» употреблять 11 е ре К() .\ 1 енду ется.

В

Рис. 4-24. Острый абсцесс верхней доли левого легкого, фаза инфильтрации и некроза. В заднем сегменте верхней доли воспалительный инфильтрат округлой формы с нечеткими контурами, широким основанием прилежащий к междолевой плевре. Симптом провисания междолевой плевры. В зоне некроза просветы бронхов отсутствуют.

В зависимости от характера клинического течения инфекционные деструкции разделяют на острые и хронические.

Рубрика: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ