ПНЕВМОНИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ
Бактериальная пневмония - острый или хронический воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей бактериальной этиологии. Инфекция может быть внебольничной или госпитальной (у больных, находившихся в стационаре по крайней мере в течение 72 ч).
Частота 236,2 случая на 100000 подростков 15-17 лет 522,8 случая на 100 000 населения до 14 лет Внебольничная пневмония -1200 случаев на 100 000 населения в год Госпитальная пневмония -800 случаев на 100000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст - моложе 20 и старше 60 лет. Преобладающий пол - мужской. Этиология Streptococcus pneumoniae - наиболее часто Наето-philus influenzae Staphylococcus aureus Moraxellacatarrhalis(Bran-hamella catarrhalis) Pseudomonas aeruginosa E. coll Анаэробные микроорганизмы Атипичные пневмонии (с. 687). Факторы риска Недавно перенесённая ОРВИ Почечная недостаточность Сердечно-сосудистые заболевания ХОЗЛ Иммуноде-фицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования Факторы риска госпитальной пневмонии ИВЛ Ранний послеоперационный период Дисбак-териоз Факторы риска аспирационной пневмонии Нарушения сознания Судорожные припадки Заболевания ЦНС Общий наркоз Рефлюкс-эзофагит Дисбактериоз.
Патогенез
Пути проникновения инфекции - гематогенный и брон-хогенный (аспирация из ротоглотки, вдыхание инфицированного воздуха). Бронхогенный путь инфицирования ведёт к образованию перибронхиальных инфильтратов, гематогенный - к развитию интерсти-циальных очагов воспаления.
Патоморфология. Сегментарное, долевое или многоочаговое пе-рибронхиальное уплотнение со стадиями красного (внутриальвеоляр-ная экссудация и диапедез эритроцитов), а затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата) опеченения.
Клиническая картина
Жалобы Кашель со слизисто-гнойной (иногда - ржавой) мокротой Боли в груди при дыхании (при сопутствующем плеврите).
Интоксикационный синдром Лихорадка Тахикардия Тахипноэ Гипергидроз Миалгии Головные боли.
Данные объективного исследования Цианоз Перкуссия: притупление перкуторного звука, обусловленное инфильтратом или плевритом Аускультация Высокотональные хрипы в конце выдоха, обусловленные заполнением альвеол жидкостью Низкотональные хрипы в начале или середине вдоха, обусловленные наличием секрета в воздухоносных путях Ослабление дыхания над зоной скопления плеврального выпота Шум трения плевры при сухом плеврите.
Нарушение сознания (в тяжёлых случаях, например дезориентация и беспокойство) и менингеальные знаки.
Изменения со стороны ЖКТ Боли в животе Анорексия.
Лабораторные исследования
Лейкоцитоз со сдвигом лейкофор-мулы влево Гипонатриемия Повышение уровня трансаминаз Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя (положительный результат у 20-30% пациентов с внебольничной пневмонией, особенно до начала антибактериальной терапии)
Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мокроты с окрашиванием её по Грому Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже и плевроцен-тезе Исследование иммунного статуса у лиц с предполагаемым иммунодефицитом.
Специальные исследования
Рентгенография органов грудной клетки На обзорной рентгенограмме - участки инфильтрации лёгочной ткани различной формы, размеров и локализации Рентгенограммы при положении больного лёжа - для выявления эмпиемы или плеврита КГ лёгких проводят при подозрении на деструкцию или новообразование Бронхоскопия - при подозрении на опухоль, кровотечение, при затяжном течении Исследование ФВД - для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресса. Дифференциальный диагноз Пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими) Туберкулёз
Инфаркт лёгкого Облитерирующий бронхиолит Контузия лёгких
Лёгочные васкулиты Острый саркоидоз Гиперчувствительный пневмонит.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В Ограничение углеводов до 200-250 r/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут и увеличение продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты) Введение достаточного количества витамина С и жидкости (1 500-1 700 мл/сут)
Необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, чёрная смородина, лимоны) Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей), препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника Продукты, богатые никотиновой кислотой Витамин А и (3-каротин (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки Пища назначается в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6-7 р/сут Энергетическая ценность от 1 600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2 800 ккал/сут.
Тактика ведения Показания к госпитализации Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 сут, длительное сохранение интоксикационного синдрома Возраст младше 16 или старше 60 лет Поражение 2 и более сегментов лёгкого Неудовлетворительные бытовые условия Подозрение на деструкцию лёгких Наличие сопутствующих заболеваний бронхолёгочной или сердечно-сосудистой системы, недостаточность кровообращения Па и выше, сахарный диабет, тиреотоксикоз Антибактериальную терапию проводят с момента постановки диагноза, но после бактериоскопи-ческого и бактериологического исследования мокроты. Примечание. При температуре тела ниже 38 °С в течение 24-48 ч, стабилизации клинической картины, тенденции к нормализации анализа крови, а также отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ можно перейти с парентерального пути введения антибиотика на пероральный.
Лекарственная терапия
Антибактериальная терапия (первые дни заболевания до получения результатов бактериологических исследований) -эмпирическая (воздействие на предполагаемый возбудитель) При внебольничных пневмониях - натриевая соль бензил-пенициллина 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, амбулаторно -аугментин, ампициллин+сульбактам При внебольничных пневмониях у пациентов молодого возраста - эритромицин по 500 мг внутрь каждые 6 ч (или спиромицин, или кларит-ромицин). Препараты резерва - производные фторхиноло-на (например, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут) или азит-ромицин по 500 мг/сут в течение 3 сут (при непереносимости эритромицина и у курильщиков для воздействия на Н. influenzae) При внебольничных пневмониях у пациентов пожилого возраста - цефалоспорины II поколения (например, цефуроксим, цефотаксим по 2 г каждые 4-6 ч), или аугментин по 375-750 мгЗ р/сут, или уназин 1,5-12 г/сут в 3-4 приёма При подозрении на аспирационную пневмонию - цефалоспорины III поколения (например, цефтази-дим по 2 г в/в каждые 8 ч, цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч) или аминогликозиды (гентамицин 1,5-2 мг/кг каждые 8 ч или 4-5 мг/кг 1 р/сут) в сочетании с метронидазолом (по 1,5 г/сут в/в капельно) При пневмониях у пациентов с иммунодефицитными состояниями (например, при сопутствующем сахарном диабете, длительном лечении глюкокор-тикоидами) - сочетание препарата из группы пенициллина и ингибитора р-лактамазы, аминогликозида и производного фторхинолона или имипенем При госпитальной пневмонии - аминогликозиды, производные фторхинолона. При предполагаемом поражении Pseudomonas aeruginosa - цефалоспорины III поколения (например, цефтазидим) или азло-циллин в сочетании с аминогликозидами. При предполагаемом поражении резистентными штаммами Staphylococcus aureus - ванкомицин по 1 г в/в каждые 12 ч.
После получения результатов бактериологических исследований.
При поражении пневмококками - бензилпенициллина натриевая соль 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, эритромицин 500 мг каждые 6 ч, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или ази-тромицин 500мг 1 р/сут. При резистентных штаммах -цефотаксим, цефтриаксон, тиенам или имипенем.
При поражении Н. influenzae - бисептол-480 (ко-тримок-сазол по 2 таблетки каждые 12 ч. Препараты резерва: цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим 0,25-1 г в/в каждые 12 ч, цефаклор 0,5-1 г внутрь каждые 6 ч), хлорамфе-никол (левомицетин) 0,5-1 г каждые 6 ч, аугментин.
При поражении Staphylococcus aureus - оксациллин 6-10 г/ сут, нафциллин), цефалоспорины I поколения или клинда-мицин по 600-800 мг в/в каждые 6-8 ч. При метициллин-резистентных штаммах - ванкомицин.
При поражении Klebsiella - аминогликозиды, цефалоспорины III поколения (цефотаксим по 2 г в/в каждые 6 ч, цефтазидим по 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолона (ципрофлокса-цин по 500-750 мг 2 р/сут), имипенем по 1 г 2 р/сут.
При поражении Е. coli - аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты: производные фторхинолона, имипенем, хлорамфеникол (левомицетин).
При поражении Pseudomonas aeruginosa - сочетание аминогликозида и карбенициллина или цефтазидима, азлоцил-лин, мезлоциллин или имипенем.
При поражении Enterococci - сочетание ампициллина и гентамицина.
При поражении Moraxella catarrhalis - цефалоспорины II поколения или аугментин, бисептол, кларитромицин.
При поражении хламидиями, микоплазмами, легионеллами (с. 687).
При поражении Acinetobacter - имипенем или аминогликозиды, бисептол.
Отхаркивающие средства Средства, стимулирующие отхаркивание Препараты прямого действия, например калия йо-дид Препараты рефлекторного действия, например настой травы термопсиса, препараты из корня солодки и др. Муко-литические препараты, например ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол.
Оксигенотерапия для пациентов с цианозом, гипоксией, одышкой. Контроль эффективности лечения Клинические показатели Лихорадка Одышка Кашель Рентгенологическая динамика (отстаёт от клинической) Бактериологическое исследование мокроты - при неэффективности лечения.
Осложнения Эмпиема плевры Абсцесс лёгкого Синдром респираторного дистресса взрослых. Профилактика Профилактика аспирации у лежачих больных
Рациональное использование антибиотиков Ежегодная вакцинация против гриппа лиц из групп высокого риска Поливалентная пневмококковая вакцина (в России в настоящее время отсутствует) рекомендована людям старше 65 лет и детям старше 2 лет со следующими факторами риска: Дисфункция селезёнки или аспления Лимфогранулематоз Множественная миелома Цирроз печени Хронический алкоголизм Почечная недостаточность Иммунодефицит. Возрастные особенности Дети Преобладает очагово-сливной характер поражения Частый возбудитель - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa В клинике - острое начало; тяжёлая интоксикация на фоне слабого (или отсутствия) болевого синдрома; выраженная аускультативная картина Динамика на фоне антибактериального лечения - быстрый положительный эффект Высокая смертность у детей до 1 года Пожилые и старики: заболеваемость и смертность повышены в возрасте старше 70 лет, особенно при сопутствующей патологии или наличии факторов риска.
См. также Пневмонии атипичные, Пневмония вирусная, Пневмония тевмоцистная, Туберкулёз, Инфаркт лёгкого, Эмпиема плевры
МКБ
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева- Пфейффера]
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегной-ной палочкой)
J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком J
15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках
