Современная тактика диагностики и лечения внебольничной пневмонии

Наиболее частой причиной обращений за медицинской помощью являются заболевания, связанные с инфекционным поражением дыхательных путей. В связи с возможностью развития негативных исходов особое место среди этих заболеваний занимает пневмония. Несмотря на появление новых диагностических и лечебных возможностей, пневмония остается ведущей причиной летальности от инфекционных заболеваний и занимает 6 место среди всех причин смертности. В связи с этим необходимо постоянно искать пути оптимизации тактики ведения больных с пневмонией.

Этиологический фактор традиционно являлся основой для классификации пневмонии. Однако в связи с необходимостью начать лечение как можно раньше и из-за недостаточной информативности и длительных сроков микробиологической диагностики эта классификация была мало востребована в клинической практике.

В зависимости от условий возникновения современная клиническая классификация выделяет две основные клинические формы пневмонии:

• внебольничная;
• госпитальная (нозокомиальная).

Под госпитальной (нозокомиальной) понимают пневмонии, развившиеся у пациента в стационаре не ранее чем через 48 часов после госпитализации или в амбулаторных условиях в течение периода инкубации после выписки из стационара.

В зависимости от статуса пациента выделяют дополнительные варианты:

• пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями;
• пневмония вследствие аспирации содержимого желудка (аспирационная пневмония).

В тех случаях, когда у пациента отмечается нарушение глотания, например при нарушениях мозгового кровообращения, при психических заболеваниях, а также у пациентов, у которых были эпизоды нарушения сознания и рвоты (например, у больных алкоголиз-мом), необходимо задуматься об аспирационной природе пневмонии.

Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания и свести к минимуму возможность ошибки при эмпирическом назначении антибактериальной терапии, поэтому такая дифференцировка пневмоний является клинически удобной.

В связи с тем, что в практике преобладают внебольничные пневмонии, распространенность которых среди взрослого населения РФ составляет 5-8%, в данной статье будет рассмотрена именно эта форма пневмонии.

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов с момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадкой, кашлем, выделением мокроты (возможно гнойной), болями в грудной клетке, одышкой) и рентгеноло-гическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при от-сутствии очевидной диагностической альтернативы.

Этиологических вариантов внебольничной пневмонии очень много: описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать ВП. Частота их встречаемости зависит как от региональных особенностей и эпидемиологической обстановки, так и от особенностей самих пациентов (возраста, наличия сопутствующих заболеваний и т.д.).

Достоверно установить причинный микроорганизм в большинстве случаев не представляется возможным. Это связано с разнообразными факторами, как субъективными (нарушением условий сбора и транспортировки мокроты, самолечением), так и объективными (отсутствием продуктивного кашля, невозможностью идентификации внутриклеточных возбудителей стандартными методами, употреблением продуктов питания, содержащих примеси антибактериальных препаратов, необходимостью быстрого начала лечения в условиях отсутствия бактериологической лаборатории и т.д.). Однако, по мнению абсолютного большинства исследователей, наиболее частым возбудителем ВП (в 20-60% случаев) является Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Второе место по частоте встречаемости за-нимают так называемые «атипичные» возбудители: микоплазма, хламидия, легионелла. К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся гемофильная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла и другие энтеробактерии.

Сноска 1. Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии (в 20-60% случаев) является Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Второе место по частоте встречаемости занимают так называемые «атипичные» возбудители: микоплазма, хламидия, легионелла. К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся гемофильная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла и другие энтеробактерии.

Данные бактериологических исследований в случаях пневмонии, требующих или не требующих госпитализации, особенно наглядно демонстрируют, что на тяжесть течения пневмонии может влиять этиологический фактор (табл 1).

В оценке вероятности наличия того или иного возбудителя ВП может помочь дифференцировка пациентов по возрасту, наличию сопутствующей патологии и тяжести течения (рис. 1).

Пневмококки и «атипичные» микроорганизмы являются основными возбудителями ВП у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний и при нетяжелом течении заболевания. Для пожилых пациентов или пациентов, имеющих сопутствующую патоло-гию, характерными возбудителями являются пневмококк, гемофильная палочка и представители семейства энтеробактерий.

Особенно большое число диагностических ошибок приходится на долю пневмоний, вызванных микоплазмами и хламидиями. Причиной ошибочной диагностики у данных больных ОРВИ (до 54,5%) является продромальный период, характерный для этих возбудителей при ВП. Так, для ВП, вызванной микоплазмой, характерны мышечные и суставные боли на фоне постепенного повышения температуры, непродуктивный кашель, возможно – заложенность носа. У пациентов с хламидийной природой пневмонии в продромальном периоде часто отмечаются явления фарингита и ларингита.

Сноска 2. Для постановки диагноза необходима многосторонняя оценка критериев вероятности наличия пневмонии.

Источник: Журнал "Медицинский совет" №3 (2009)
Файл: Загрузить (221 кбайт)


Страница 1 - 1 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец

Ключевые слова: пульмонология, инфекции

Последние статьи

29.11.2013

28.11.2013

25.11.2013