windows-1251ОБЗОР: ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИИ ТОЧНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕВЕЛИКА
Обзор: при диагностике внебольничной
пневмонии точность результатов клинического
обследования невелика
Translated, with permission of the American College of Physicians, from «Review:
Clinical assessment is inaccurate for diagnosing community-acquired pneumonia». ACP J
Club 1998;128:72. Abstract of: Metlay J.P., Kapoor W.N., Fine M.J. Does the patient
have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical
examination. JAMA 1997;278:1440–5, and from the accompanying Сommentary by M.J.
Hersley and D. Arnold.
Цель
Оценить точность результатов сбора анамнеза и
физикального обследования (без рентгенографии
грудной клетки) при диагностике внебольничной
пневмонии.
Источники информации
База данных MEDLINE (с 1966 г. по октябрь 1995 г.) — поиск
публикаций на английском языке по ключевым
словам: физикальное обследование; сбор анамнеза;
профессиональная компетентность;
чувствительность и специфичность;
воспроизводимость результатов; общепринятые
диагностические исследования; методы,
помогающие принимать клинические решения;
пневмония. Библиографические списки в статьях по
соответствующей тематике.
Отбор исследований
Исследования, в которых оценивалась точность
или аккуратность сбора анамнеза и физикального
обследования при диагностике внебольничной
пневмонии. Критерии исключения: возраст больных
<16 лет; наличие иммунодефицита или
внутрибольничных инфекций; включение в
исследование <10 больных; обзорные статьи, не
содержащие оригинальных данных.
Выбор данных
В основной анализ включали только исследования
с высоким методическим уровнем (I уровень
доказательности), т.е. проспективные
исследования, в которых не менее чем у 50
последовательно обратившихся больных с
подозрением на внебольничную пневмонию
проводилось независимое слепое сравнение
результатов клинического обследования и
«золотого стандарта», а также исследования, в
которых при подозрении на внебольничную
пневмонию слепая оценка симптомов и признаков
проводилась двумя и более независимыми
специалистами. Затем рассчитывали отношение
правдоподобия положительных и отрицательных
результатов (соответственно ОП+ и ОП–)
обследования.
Основные результаты
В основной анализ были включены 4 исследования.
Все они проводились в отделениях неотложной
терапии, но критерии отбора больных в них не
совпадали. Не было выявлено какого-то отдельного
признака, наличие или отсутствие которого при
сборе анамнеза или физикальном обследовании
позволило бы исключить необходимость проведения
рентгенографии грудной клетки. В одном из
исследований при сборе анамнеза наиболее
диагностически значимыми оказались наличие
бронхиальной астмы (ОП+ составило 0,10, а ОП–
равнялось 3,8) и деменции (ОП+ составило 3,4). В
другом исследовании ОП– для отсутствия
нарушения жизненно важных показателей (частота
дыхания <30/мин, частота сердечных сокращений
<100/мин, температура тела <37,8°С) составило 0,18, а
для отсутствия крепитации — і0,62. В проспективном
исследовании независимая сравнительная оценка
прогностической ценности 4 правил принятия
клинического решения и решения, принятого
врачом, проводилась с учетом результатов
последующего рентгенологического исследования.
Наилучшее значение ОП– для решения, принятого
врачом, составило 0,25, а наилучшее значение ОП+ для
одного из правил принятия решения (по наличию
нарушения одного и более жизненно важных
показателей) составило 2,6.
Выводы
Наличие или отсутствие отдельных клинических
признаков и их сочетаний при сборе анамнеза или
при физикальном обследовании (без
рентгенографии грудной клетки) не позволяет
точно диагностировать внебольничную пневмонию.
Источник финансирования: внешних источников
финансирования не было.
Адрес для корреспонденции: Dr. M.J. Fine, Montefiore University
Hospital, 8 East Room 824, 200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213, USA. FAX
412-692-4892.
J.P. Metlay et al. обнаружили, что высококачественных
данных, касающихся точности результатов
клинического обследования при диагностике
внебольничной пневмонии, очень мало. С помощью
чувствительных критериев включения и исключения
им удалось выявить 52 исследования; только 4 из них
имели высокий методологический уровень (I
уровень доказательности), и все они были
проведены в отделениях неотложной терапии.
Результаты обзора способны удивить любого, кто
доверяет данным клинического обследования:
данные анамнеза практически не имели значения
для диагностики, за исключением наличия
бронхиальной астмы (ОП+ равно 0,10) и деменции (ОП+
равно 3,4) в одном исследовании. Сравнение этих
значений ОП+ с таковыми для типичной стенокардии,
равными приблизительно 100 [1], будет не в пользу
первых. Несколько большей была прогностическая
ценность физикального обследования: отсутствие
каких-либо изменений температуры тела, пульса
или частоты дыхания снижало вероятность наличия
пневмонии в 5 раз. Некоторые физикальные признаки
поражения легких характеризуются достаточно
высоким ОП, но они редко встречаются или плохо
воспроизводимы.
Данный обзор содержит полезную для врача
информацию о том, какие признаки могут оказаться
важными или не важными при диагностике
внебольничной пневмонии. Однако наиболее
полезен этот обзор для исследователей. Нам нужны
высококачественные сведения о роли клинического
обследования в самых разных медицинских
учреждениях. Кроме того, необходимо изучить
влияние такого обследования на клинические
исходы. Поскольку в настоящее время наибольшее
значение при принятии решений в области
здравоохранения имеют вопросы стоимости,
требуются также высококачественные данные об
относительной стоимости и полезности различных
методов диагностики [2].
Michael J. Hersley
David Arnold
Newcastle University Medical School
Newcastle, New South Wales, Australia
Литература
1. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., et al. Clinical Epidemiology: A basic
science for clinical medicine. 2d ed. Boston: Little, Brown; 1991.
2. Muir Gray J.A. Evidence-based healthcare. New York: Churchill Livingstone;
1997.
