Полную версию данного документа С таблицами, графикам и рисунками можно Скачать с нашего сайта бесплатно!
Диагноз: Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. Острый двусторонний катаральный гайморит. ДН 0.
Куратор: студентка гр.439
Тайгозина С. В.
Киров 2009
Паспортная часть
2. Дата рождения: 7.06.2006г.
3. Дата поступления в клинику:12.05.09.
4. Мать-Касаткина Анна Евгеньевна, ООО ХКФ - банк, кредитный экс??рт. Отец-Касаткин Александр Викторович, ТЭЦ-1, аппаратчик.
5. Ходит в детский сад № 48.
6. Адрес: г. Киров, ул. Грибоедова 29-57.
7. Клинический диагноз: Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. ДН 0.
Anamnesis morbi
1. Основные жалобы больного при поступлении:
Поступила с жалобами на частый малопродуктивный кашель, больше ночью, заложенность носа. Жалобы на вялость и недомогание.
2. История настоящего заболевания:
Больна в течение месяца, когда появился кашель, насморк. Лечилась амбулаторно( получала цефтацидин в/м и симптоматическую терапию) и стационарно. В процессе лечения кашель сохранялся. 12.05.09 была сделана Rg. Поставлен диагоз - правосторонняя нижнедолевая пневмония. Была направлена в ДОКБ, 6 дней получала цефтриаксон. 12.05.09 госпитализирована во 2 ХО.
3. - З а к л ю ч е н и е - по анамнезу: предположение о поражении дыхательной системы, в частности легких.
Сведения о семье
Социально-бытовой анамнез: Мать - Касаткина анна Евгеньевна, 26 лет ООО ХКФ-банк, кредитный экс??рт. Вредные привычки отрицает. Отец - Касаткин Александр Викторович, 26 лет. ТЭЦ-1 г. Кирова, аппаратчик. Вредные привычки отрицает. Квартира двухкомнатная благоустроенная, ребенок имеет отдельную комнату. Режим дня соблюдается. За ребенком ухаживает мать, внимания уделяет достаточно. Единственный ребенок в семье.
Гинекологический анамнез: Ребенок от ??рвой беременности.
Акушерский анамнез: Течение беременности физиологическое, протекавшая с хронической гипоксией плода. Условия режима питания и труда во время беременности благоприятные. Роды ??рвые, срочные. Родилась девочка без асфиксии, в родильном зале приложена к груди. Период ??рвичной адаптации протекал благополучно.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Период новорожденности: Ребенок родился в срок 41 неделя 07.06.06.
При рождении состояние удовлетворительное, без асфиксии. Состояние в отделении новорожденных удовлетворительное. Масса тела при рождении: 3690г. Рост при рождении:53 см. Окружность груди 33 см. Окружность головы 34 см. Пупочный канатик отпал на 4 сутки. Выписан из родильного дома на 6 сутки с массой 3400 г.
Развитие ребенка: Начал сидеть с 6 месяцев, стоять - с 8 месяцев, ходить - с 12 месяцев. Первые зубы появились в 6 месяцев, количество зубов к одному году - 4. Психическое развитие нормальное, ходит в Детский Сад №48. Вредных привычек нет.
Перенесенные заболевания: Частые ОРВИ, ринит.
Объективное обследование
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирована, настроение ровное, адекватна, контактна. Осанка и походка не изменены. Менингеальные симптомы отрицательны, координационные пробы выполняет. Дермографизм красный, нестойкий. Конституция нормостеническая.
Кожные покровы - бледно-розового цвета; сыпи, кровоизлияний, участков депигментации не выявлено, эластичность кожи нормальная, сухость не отмечена.
Подкожно-жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки - 1 см), распределен равномерно. Отеки не выявлено.
Лимфоузлы (подчелюстные, подбородочные, ??редние и задние шейные, подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные, подключичные, надключичные, подмышечные, кубитальные, паховые) - не увеличены, безболезненны, с кожей и между собой не спаяны. Кожа над лимфоузлами не изменена.
Мускулатура - сте??нь развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус и сила мышц в норме, болезненности нет.
Суставы - безболезненны, деформации и дефигурации не выявлено, движения в суставах в полном объеме, кожа над суставами не изменена.
Костная система - развита пропорционально. Отсутствие болезненности при надавливании и поколачивании. Искривления позвоночника не выявлено.
Система дыхания
Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная.
Над - и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон.
Носовое дыхание сохранено. Частота дыхания - 26 в минуту. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхательные движения ритмичны, средней глубины. Грудной тип дыхания.
Пальпация грудной клетки: Грудная клетка эластичная, безболезненная.
Перкуссия легких: Сравнительная.
Над всей поверхностью легких ясный легочной звук, притупление в 4-5 межреберье справа.
КОНТАКТЫ
