Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:
При возможности целесообразно провести биохимическое исследование крови (прежде всего, мочевина, креатинин, печеночные ферменты, электролиты) - это исследование не имеет значения в плане диагностики пневмонии или уточнения ее этиологии, но может быть полезно с целью оценки ее тяжести и решения вопроса о целесообразности госпитализации пациента.
Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата.
Рекомендации по эмпирической терапии пневмонии у амбулаторных больных представлены в таблице 5. В пределах амбулаторной пневмонии выделены две группы больных со сходной этиологией заболевания и соответственно нуждающихся в сходной эмпирической антибактериальной терапии. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в таблице 13.
В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины, в том числе защищенные. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или новых фторхинолонов.
Особенности нозологической формы
Наиболее актуальные возбудители
Препараты выбора
Альтернативные средства
Комментарии
1. Нетяжелая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumonia
Haemophilus influenzae
Пероральные аминопенициллины, в том числе «защищенные»:
Амоксициллин
Амоксициллин/клавуланат
Макролиды1
Новые фторхинолоны
Доксициклин2
Микробиологическая диагностика нецелесообразна
2. Нетяжелая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
Пероральные бета-лактамы:
Амоксициллин/клавуланат
Цефуроксим аксетил
Новые фторхинолоны
Цефтриаксон3
Микробиологическая диагностика нецелесообразна.Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз пневмонии: сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания
В качестве альтернативных средств рекомендованы макролидные антибиотики, а также новые фторхинолоны. Макролиды следует назначать при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или при подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). Хотя на основании клинико-лабораторных данных точная этиологическая диагностика пневмонии сомнительна, определенные клинические признаки все же характерны для заболевания, вызванного хламидиями или микоплазмой. К ним относятся: постепенное (в течение 3-7 дней) начало пневмонии, дебют заболевания с симптоматики поражения верхних дыхательных путей, непродуктивный кашель, внелегочная симптоматика - миалгии, артралгии, головная боль, диарея.
Микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторных условиях нецелесообразна. Определенную ценность могут иметь данные эпидемиологических исследований.
Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями:
а также лица пониженного питания и больные, у которых заподозрена аспирация.
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Однако, поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных возрастает, в качестве средств 1-го ряда рекомендуются защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II поколения. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией пневмонии. Однако убедительных достоверных данных о преимуществе комбинированной терапии по сравнению с монотерапией бета-лактамами нет. Реальной альтернативой комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами может быть применение новых фторхинолонов с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Распространенную в Российской Федерации практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии следует признать ошибочной, так как они не обладают антипневмококковой активностью.
Рутинная микробиологическая диагностика малоинформативна и на выбор антибиотиков практически не влияет.
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в таблице 6.
При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при атипичной пневмонии.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации (таблица 7).
Клинические признаки
Пояснения
Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5°С)
При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка)
Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии
Сухой кашель
Может сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов при аскультации
Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3-4 недель и более после перенесенной пневмонии и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
Увеличение СОЭ
Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость
Проявления постинфекционной астении
В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а скорее всего является проявлением постинфекционной астении.
Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. (см. раздел XII).
