1. Аритмии и сердечная несостоятельность у больных пожилого и старческого возраста.
2. Особенности течения бронхитов в старческом возрасте.
3. Пневмония и эмфизема легких в гериатрических больных.
Аритмия (причины в преклонном возрасте)
1. Снижение активности синусового узла
2. Уменьшение влияния нервной системы на сердце, увеличение чувствительности его к катехоламинам, ацетилхолину, которые провоцируют аритмию.
3. Изменения электролитного баланса с уменьшением концентрации ионов калия в миозитах
4. Уменьшение количества бета - адренорецепторов в сердце
Аритмия (причины в преклонном возрасте)
Все другие причины, вызывающие аритмии, аналогичны причинам молодых людей: ГБ, ИБС, миокардиты, СН, интоксикации, патологические рефлексы с других органов, уменьшение концентрации калия в мышце сердца, остеохондроз. В то же время происходит наслоение нескольких причин аритмий: ИБС + оетеохондроз + гипокалиемия.
Особенности течения аритмий
Появление аритмии старые люди как правило не фиксируют, они обращаются за помощью по поводу безосновательного внезапной слабости, внезапного
покачивания при ходьбе, быстрой утомляемости. И только аускультация сердца позволяет выявить аритмию. Подтвердить ее может ЭКГ в 12 отведениях, пробы с нагрузкой (Мастера, ВЭМ), дыхательные пробы, ортостатическая проба.
Аритмии часто бывают преходящими, Для их диагностики используют холтеровское мониторирование.
Лечение аритмий. Принципы лечения аритмий пожилых людей аналогичные молодым. Особенности:
При проведении пробного острого фармакологического теста используют как правило дозу, равную половине суточной.
Лечение проводят одним препаратом, начиная с дозы меньшей, чем доза для молодого человека. При хорошей переносимости дозу постепенно можно увеличить.
Внимательно относиться к ситуациям, когда возникают осложнения от лекарственных препаратов или проявляется их побочное действие. Не всегда можно отменить препарат. Например, бета-адреноблокаторы при появлении побочного действия надо на 1-2 дня уменьшить до минимальной дозы, а затем полностью отменить.
Важным условием эффективности антиаритмической терапии является нормализация гомеостаза (кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса, лечение сердечной недостаточности, снижение тонуса симпатической НС, загальноскриплююча терапия - поливитамины, ретаболил, препараты калия, магния.
При отсутствии эффекта от одного анти аритмической препарата можно добавлять еще один анти аритмичный препарат.
Обязательный систематический контроль за АД, ЧСС, ЭКГ - развитие пароксизмальной тахикардии у пожилых людей очень быстро приводит к прогрессированию СН и смерти. Поэтому после уточнения диагноза по ЭКГ срочно проводится в / в введения лидокаина, кордарон (при желудочковых) или изоптин, кордарон, сердечных гликозидов (при наджелудочковых). Неэффективность медикаментозного лечения является показанием для дефибрилляции сердца.
При нарушениях проводимости в первую очередь назначают лечение основного заболевания, приведшего к появлению этого осложнения (лечат ревматизм, миокардит, ИБС и др.).. Кроме того, полезно использовать середники, улучшающие метаболизм в миокарде (рыбок сын, анаболические стероиды, витамины). Брадикардию менее 40 в 1 мин., С-м М-Е-С, СССВ лечат с использованием холинолитиков (атропин), симпатомиметиков (аяупент, изадрин), а при неэффективности-искусственный водитель ритма.
-почти все анти аритмичные препараты - это сильнодействующие середники, Поэтому при лечении аритмии у гериатрических больных нужен систематический и частый контроль за их состоянием.
Сердечная недостаточность Причины развития сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте:
1. нарушение обмена, снижение адаптационных возможностей ссс, метаболические нарушения в миокарде, характерных для стареющего организма
2. сопутствующие многочисленные болезни: сахарный диабет, ожирение, хр бронхит
3. снижение сократительной функции миокарда
4. потеря миоцитов вследствие старения
Особенности проявления СН:
1. отсутствие ярких клинических проявлений - тахикардии, одышки
2. начальные признаки: покашливание при разговоре, приступы сердцебиения, цианоз конечностей, кончика носа, ушных раковин, головокружение
3. часто присоединяется аритмия
4. отеки бывают выраженными, рефракторным
5. быстрое прогрессирование СН
6. присоединения осложнений - гипоксические язвы в желудке, кишечнике с кровотечениями, застойная пневмония, ТЭЛА, застойная почка, ДЭП с ишемией мозга.
Лечение СН
Щадящий режим с определенным дозированной физической нагрузкой для профилактики пневмоний, ТЭЛА - использовать дыхательную гимнастику, осторожно ЛФК, легкий массаж.
Оксигенотерапия
Диетотерапия - стол № 10: витамины, микроэлементы, полноценные белки, полиненасыщенные жирные кислоты, калиевая диета (печеный картофель, курага, изюм, сыр).
Жидкость резко не ограничивают для сохранения достаточного выведения шлаков. Следить за деятельностью кишечника (запоры), рекомендовать молочнокислые продукты, свеклу, чернослив, капусту, тертые яблоки.
Дозы медикаментов для лечения СН должны быть на 30-50% меньше, чем у молодых. Особенно это касается сердечных гликозидов, так как при их приеме быстро возникает гликозидная интоксикация - брадикардия, исчезает аппетит, возникает тошнота, рвота, на ЭКГ - корытообразная дересия-Т, появление экстрасистол.
Мочегонные препараты целесообразно комбинировать между собой. Напр., Фуросемид + триамтерен, гипотиазид + верошпирон. Курс лечения мочегонными не должен быть длительным: вывод большого количества жидкости и особенно быстрое ее вывода может привести в старческом возрасте до нарушения электролитного баланса, развития тромбоэмболий.
Выводы
возрастные особенности сердечно-сосудистой системы накладывают специфический отпечаток на течение заболевания в гериатрическом возрасте.
Знание патологии системы кровообращения, своевременное распознавание симптоматики болезни, адекватное лечение может помочь старой человека продлить полноценную жизнь.
Нужно помнить о юридической и моральной ответственности молодого специалиста за правильную оценку патологического состояния человека, важность своевременного выявления болезни, своевременного назначения соответствующего лечения.
Особенности течения заболеваний органов дыхания у людей пожилого и старческого возраста.
В процессе старения происходят морфологические и функциональные изменения органов дыхания, а также тканей, участвующих в реализации функции дыхания
1. Изменения со стороны костного аппарата грудной клетки: хрящи ребер теряют пластичность, уменьшается подвижность реберно-позвоночных соединений, окостенение связок. Вследствие этих процессов возникает деформация; грудная клетка изменяет свою конфигурацию: вытянутая вперед, сплющенная с боков. Объем движений грудной клетки снижается.
2. Изменения со стороны мышечного аппарата: межреберные мышцы и диафрагма уменьшаются в своей массе, замещаются фиброзной тканью. Это еще больше уменьшает подвижность грудной клетки при дыхании.
3. Изменения в трахее и бронхах: слизистая атрофируется, количество секрета уменьшается, истончается мышечный слой бронхов, трахеи кальцинируется. Вокруг бронхов разрастается соединительная ткань. В бронхах возникают выпячивания, просвет их суживается. Перистальтика бронхов уменьшается. Вследствие атрофии слизистой и уменьшения бронхиального секрета снижается кашлевой рефлекс, т.е. самоочищения бронхов уменьшается.
4. Изменения в альвеолах: стенки альвеол изощряются, а в некоторых местах утолщается за счет фиброзной ткани. Просвет некоторых альвеол заполняется соединительной тканью с возникновением зоны склероза разных размеров. Соединительнотканный каркас легких становится ригидным.
В результате этих изменений уменьшается вентиляционная способность легких.
5. Изменения капилляров становятся ригидными, нарушается их проницаемость. Постепенно уменьшается кровенаполнение сосудов.
6. Снижается функция внешнего дыхания: ухудшается бронхиальная проходимость, ЖЕ7И, дыхательный объем, резервный объем вдоха и выдоха падает, а остаточный объем растет. Наряду с этим уменьшается максимальная вентиляция легких, т.е. страдает механическая функция легких. Это является причиной легкой появления одышки у старых людей при физической нагрузке. Вентиляционная функция легких падает.
Острый бронхит (ГБ)
· ОБ - заболевание, характеризующееся диффузным повреждением слизистой оболочки бронхов. Причины: вирусы (аденовирусы, риновирусы), бактерии, пыль и др..
· Провоцирующие факторы. ОРЗ, грипп, хр. очаги инфекции, тонзиллит, курение, алкоголь, кифосколиоз.
Клиника:
жалобы на ощущение щекотки, жгучести за грудиной. Общая слабость, температура, сухой кашель. позже присоединяется слизисто-гнойной мокроты.
Если воспаление поражает только крупные бронхи нарушений бронхиальной проводимости нет и больной легко откашливает мокроты. Если же воспалительный процесс поражает только мелкие бронхи, в которых нет кашлевых рецепторов, то в этих случаях одышка может быть единственным проявлением бронхита. В старых людей чаще наблюдается сочетание воспаления мелких и средних бронхов. Это приводит к нарушению бронхиальной проводимости. В таких случаях мокрота откашливается трудно и наблюдается тяжелая одышка. Течение заболевания обычно зависит от вида возбудителя при гриппозной этиологии присоединяется впечатление трахеи с болями и саднинямы за грудиной, герпетические высыпания на губах, воспаление слизистой носоглотки с цятковимы кровоизлияниями, прожилками крови в харкоскаргы на ощущение щекотки, жгучести за грудиной. Общая слабость, температура, сухой кашель. позже присоединяется слизисто-гнойной мокроты.
Если воспаление поражает только крупные бронхи нарушений бронхиальной проводимости нет и больной легко откашливает мокроты. Если же воспалительный процесс поражает только мелкие бронхи, в которых нет кашлевых рецепторов, то в этих случаях одышка может быть единственным проявлением бронхита. В старых людей чаще наблюдается сочетание воспаления мелких и средних бронхов. Это приводит к нарушению бронхиальной проводимости. В таких случаях мокрота откашливается трудно и наблюдается тяжелая одышка. Течение заболевания обычно зависит от вида возбудителя при гриппозной этиологии присоединяется впечатление трахеи с болями и саднинямы за грудиной, герпетические высыпания на губах, воспаление слизистой носоглотки с цятковимы кровоизлияниями, прожилками крови в мокроте. одышкой и массой влажных хрипов в легких
Течение заболевания
Острые явления обычно уменьшаются через 3-5 дней, а кашель может содержаться еще в течение месяца назад, что функция внешнего дыхания и бронхиальная проходимость восстанавливаются очень медленно. При аденовирусной инфекции бронхит сопровождается кон "юнктивитом, фарингитом, ринитом со значительными серозными выделениями. Повышение температуры может продолжаться 7-10 дней.
При парагриппе течение заболевания нетяжелый, но присоединяется ларингит с потерей голоса, ринит. Через 2-3 дня могут возникнуть диспепсические расстройства.
Лечение
1) постельный режим при тяжелом состоянии. Полусидячее положение, частые изменения положения в кровати для улучшения вентиляции легких;
2) сульфаниламиды длительного действия (сульфален, бисептол):
3) полусинтетические антибиотики (ампициллин, эритромицин);
4) обезболивающие и противовоспалительные (аспирин, анальгин).
5) при сухом кашле противокашлевые препарат (кодеин, либексин), при влажном отхаркивающие средства (настой корня алтея, мукалтин, бромгексин);
6) при явлениях обструктивного синдрома - эуфиллин, теопек. теодур, солютан.
7) физметоды лечения: банки, горчичники, ингаляции из отваров ромашки. Зверобоя, эвкалиптовым маслом, УФО, УВЧ, индуктотермия.
Хронический бронхит (ХБ)
• ХБ - заболевание, сопровождающееся кашлем с выделением мокроты не менее 3 месяцев в году, в течение 2 лет, при условии отсутствия других заболеваний дыхательных путей. Это наиболее распространенное хроническое заболевание органов дыхания у людей пожилого и старческого возраста. Среди всех хронических заболеваний легких на долю ХБ приходится 60-65%, а смертность составляет 20% среди общей смертности. После 40 лет мужчины заболевают ХБ и умирают вдвое больше, чем женщины.
Причины ХБ:
• действие на слизистую оболочку бронхов табачного дыма,
• загрязненность, воздуха,
• метеорологические условия,
• инфекция,
• заболевания сердца с застойными явлениями в легких,
• острые болезни бронхолегочной системы (острые бронхиты, пневмонии).
1) острый неосложненный с выделениями слизистого мокроты без нарушения вентиляции;
2) гнойный с выделением гнойной мокроты;
3) обструктивный со стойким нарушением вентиляции легких;
4) гнойно-обструктивный.
Основными симптомами ХБ является
При простом бронхите кашель частый сухой, преимущественно утром после сна, мокрота Скудное до 20мл в сутки. При гнойном кашель постоянный, мокрота слизисто-гнойное до 100 мл / сутки. Во время обострения-повышение температуры до 37-38 *, усиливается потливость, при аускультации сухие и влажные хрипы.
Хронический обструктивный бронхит (65% среди ХБ) характеризуется экспираторная одышка, малопродуктивным кашлем, мокрота выделяется трудно, количество невелико.
Перкуторно - коробочный оттенок.
Аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание с
удлиненным выдохом, сухие свистящие и влажные хрипы.
Гнойно-обструктивная форма клинически напоминает обструктивной, но протекает тяжелее. Мокрота гнойная, осложняется бронхосктазамы.
Дополнительные методы диагностики
• используют рентгенологические исследования,
• функциональные методы диагностики: спирометрию,
пневмотахометрия,
исследования периферической крови.
ХБ сопровождается дыхательной недостаточностью
Различают 3 степени дыхательной недостаточности:
I - одышка при физической перегрузке;
II - одышка при ежедневных нагрузках, цианоз нерезкий, выраженная утомляемость, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура;
III - одышка в покое, цианоз и утомляемость резко выраженные, вспомогательная мускулатура постоянно участвует в дыхании
Лечение в период обострения ХБ:
1) антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды). Вводят вещества парентерально, эндобронхиально;
2) для восстановления бронхиальной проходимости: пуриновые производные (эуфиллин, теопек) холинолитики (атропин, платифиллин, атровент) симпатомиметики (эфедрин, изадрин. Беротек).
3) отхаркивающие: ацетил цистеин, бромгексин, трипсин при гнойном мокроте, настои трав тер мопс су. ипекакуаны, подорожника;
4) при надсадно кашле - либексин, тусупрекс, стоптусин;
5) для борьбы с гипоксией - оксигенотерапия;
6) для повышения защитных сил организма, витамины, экстракт алоэ, ФИБС, иммуностимуляторы (продигиозан. левамизол и др.);
7) физические методы лечения: ингаляции антибиотиков. антисептиков (фурацилин), фитонцидов (чеснок, хрен). бронхолитиков; УФО, электрофорез с эуфиллином. кальцием, йодом; индуктотермия, парафиново-озокеритовые аппликации, поступательное дренаж массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика.
Пневмонии (определение, классификация):
Это острый воспалительный процесс легочной ткани
1. Внебольничные.
2. Внутрибольничные (нозокомиальные) при интубации. операциях, у ослабленных больных.
3. Аспирационные.
4. Пневмонии у людей с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция и др.)..
Варианты пневмонии:
1. Крупозная частичное или сегментарное поражение, вовлечение плевры в воспалительный процесс.
2. Очаговая поражение долек или группы их. Бронхопневмония - процесс начинается с бронха.
3. Атипичные - обусловлены внутриклеточными возбудителями (микоплазма, риккетсии, хламидии). Диагноз выставляют тогда, когда лечение в течение 2-3 дней неэффективно, сохраняется лихорадка, состояние больного ухудшается.
Особенности клиники:
1. Отсутствие выраженного начала.
2. В клинической картине преобладают общие симптомы: общая слабость, апатия, отсутствие аппетита, дезориентация в глубокой прострации.
3. Отсутствие температурной реакции или ее слабая выраженность, отсутствие лихорадки.
4. Диспепсические явления: рвота, розвильнення.
5. Боли в груди отсутствуют.
6. Быстрое развитие легочной недостаточности с цианозом кожи лица, губ, частым поверхностным дыханием.
7. Физикальное обследование легких отличается от данных младших возрастов и укорочение перкуторного звука нет, дыхание жесткое. Кроме влажных хрипов (мелко пузырчатая и крепитирующие), выслушиваются еще и с \-хи хрипы.
Основными принципами терапии острой пневмонии независимо
от категории являются:
• 1) антибактериальная терапия;
• 2) обеспечение дренажа бронхов;
• 3) снижение иммунных изменений;
• 4) коррекция иммунных изменений;
• 5) улучшение микро циркуляции в легких;
• 6) влияние на перекисные процессы;
• 7) симптоматическая терапия;
• 8) реабилитационные мероприятия.
Эмфизема легких (ЭЛ)
ЭЛ это расширение легких, обусловленное снижением эластичности легочной ткани и повышенного содержания в легких воздух.
ЭЛ может быть первичной и вторичной. Первичная ее Л это наследственный дефект развития бронхолегочной системы, в основе которой лежит дефицит а-антитрипсина. При его недостатке однако азы, продуцируемых лейкоцитами и макрофагами, разрушают строму легких. Вследствие этого уменьшается эластичность легких, что затрудняет выдох. Наступает альвеолярная гиповенгиляция с гипоксемией и гиперкапнией.
Вторичная ЭЛ. Причиной ее является хронический обструктивный бронхит. Вследствие обструкции бронхов происходит задержка воздуха в альвеолах. Альвеолы расширяются, возникают воздушные полости, наступает деструкция стенки альвеол. Этому способствуют хронические воспалительные процессы, выделение протеаз макрофагами И лейкоцитами. Кроме того, нарушение капиллярного кровообращения, изменения нервной системы. Также являются факторами, которые усугубляют деструкцию альвеол.
В пожилом и старческом возрасте чаще встречается вторичная ЭЛ.
Клиника:
• цианоз кожи, слизистых, бочкообразная грудная клетка, взрываются над-и подключичные области В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Ерудна клетка зафиксирована в фазе вдоха. Ераници легких смещены вниз на 1-2 ребра. Экскурсия нижнего края легких резко ограничена.
• Перкуторно - коробцрчрий звук
• Аускультативно - дыхание ослабленное, удлиненный вдох, сухие свистящие хрипы, иногда мелко пузырчатые незвучные хрипы.
• Со стороны сердца: уменьшение абсолютной и относительной тупости, приглушение тонов сердца, усиление на легочной артерии.
• Вспомогательные методы исследования: в периферической крови эритроцитов (но менее выраженный чем у молодых).
• Спирография обнаруживает увеличение остаточного об "объема, нарушения бронхиальной проходимости.
Дополнительные методы обследования
l Рентенологично определяют повышение прозрачности легочной ткани, горизонтальное расположение ребер, увеличение вертикального размера грудной клетки, бочкообразную ее форму, вы стояния грудины, низкое расположение диафрагмы, уплощение ее куполов, явления пневмосклероза, вертикальное положение сердца. гипертрофию правого желудочка.
l Течение ЭЛ медленный, но прогрессирующий с годами. Этому способствуют пневмонии, обострения ХБ, что в конце приводит к хронического легочного сердца.
Лечение
1) лечение основного заболевания, приведшего к развитию ЭЛ;
2) при наличии бронхолегочной инфекции антибиотики. сульфаниламидные препараты;
3) препараты, улучшающие бронхиальную (бронхолитики, отхаркивающее).
Необходимо иметь в виду, что в отличие от людей младшего возраста, назначать адреналин и симпатомиметические амины старым людям противопоказано том, что они ухудшают вентиляционную функцию легких, способствуют открытию артериовенозных шунтов. Особенно осторожными нужно быть при наличии сопутствующей патологии, такие как СН, ЕХ, сердечная астма, гипертиреоз, паркинсонизм.
Холинолитики у таких больных эффективны, но они способствуют задержке мокроты, тахикардии и повышают внутренне глазное давление (глаукомаУ
Осторожными надо быть при проведении оксигенотерапии: в старых пониженная чувствительность дыхательного центра к СО2, а кислород еще больше его снижает. Наступает гиповентиляция и повышается гиперкапния. Поэтому при тяжелой ЭЛ оксигенотерапию проводят под контролем кислотно-щелочного равновесия. Концентрация кислорода должна быть 30-50%, ингаляцию проводить прерывистым методом дым.
Существенное значение в лечении предоставляют ЛФК. особенно дыхательным упражнениям. При наличии бронхоспастический систему рекомендуют постоянный прием бронхолитиков, отхаркивающее.
Выводы
Дыхательная патология набирает своеобразных особенностей, знание которых необходимо для правильного понимания симптоматики болезней и особенностей ее лечения, ухода за больным.
