Пневмонии

Резюме

Пневмонията е остро или хронично белодробно възпаление, при което се засягат алвеолите и интерстициалнта тъкан на белите дробове. Пневмониите са сред водещите причини за смърт от инфекциозните заболявания. Особено важен проблем са пневмониите в кърмаческата и детската възраст.

От какво се причинява?

Пневмониите са полиетиологично заболяване. Те се причиняват от бактерии, вируси, микоплазми, хламидии, рикетсии, протозоа, гъбички, химични и алергични фактори. Съществуват различни принципи на класификация на пневмониите. Според причинителя пневмониите биват:

• инфекциозни пневмонии - причинени от вируси, бактерии, гъбички, паразити;
• физични фактори - лъчения, чужди тела в бронхите;
• химични фактори - дразнещи газове, аспириране на стомашен сок и др.;
• нарушения на кръвообращението - например пневмония при инфаркт на белите дробове - застойна пневмония.

Едни от най-честите пневмонии са бактериалните:

- пневмококова пневмония - причинява се от Streptococcus pneumoniae;

- стрептококова пневмония - причинява се от бета-хемолитичния стрептокок от група А;

- стафилококова пневмония - Staphylococcus aureus;

- пневмония, причинена от Haemophilus influenzae;

- пневмония, причинена от Klebsiella pneumoniae;

- пневмония, причинена от Pseudomonas aeruginosa;

- пневмония, причинена от Mycoplasma pneumoniae (агент на Eaton) и т.н.

Вирусните пневмонии се причиняват в повечето случаи от респираторно-синцитиалния вирус (RSV), грипни (А,В И С) и парагрипни вируси, аденовируси, риновируси, вируси на морбили и варицела и т.н.

Хламидийните пневмонии се причиняват от Chlamydia trachomatis и по-често от Chlamydia psittaci - т.нар. орнитозна пневмония.

От паразитите един от честите причинители на пневмонии е Pneumocystis carinii - Pneumonia pneumocystica), която се наблюдава при пациенти с имунен дефицит включително и СПИН.

Микотичните пневмонии са рядкост. Характерни са за лица с имунен дефицит.

Какви са болестните промени?

Морфологичните, клиничните и локализационните изменения при пневмониите са изключително разнообразни според вида на причинителя и особеностите на макроорганизма.

Според патоанатомичните изменения пневмониите биват:

- според локализацията - алвеоларни (най-вече бактериалните) и интерстициални (най-вече вирусните);

- според разпространението в белите дробове - лобарна (дялова) и лобуларна (огнищна) пневмония.

Пневмококова пневмония - Пневмококовата пневмония обикновено е лобарна. Характеризира се с бързо развитие на възпалителен оток, ексудация на кръвен серум и еритроцити в алвеолите.Първият ден се развива стадий на хиперемия. За около денонощие алвеолите в засегнатия участък се изпълват с пневмококи, фибрин, бели и червени кръвни клетки. Този патоанатомичен стадий е известен като червена хепатизация (2-3-ти ден) поради повишената плътност на белия дроб (hepar - черен дроб). Следва стадий на сива хепатизация (4-8-ми ден), когато в ексудата преобладават белите кръвни клетки. Последният стадий е стадият разнасяне (лиза) - след 8-ми ден. Изброените стадии се срещат рядко в нашето съвремие поради своевременното антибиотично лечение.

Стрептококова пневмония - обикновено пневмонията има огнищен характер - лобуларна. Най-честата форма е бронхопневмонията, т.е десцендираща инфекция от бронхите към белия дроб. Характерно е лимфогенното разпространение на стрептококовата инфекция и склонността към засягане на белодробния интерстициум. Често в белия дроб се образува хеморагична некроза и множество малки кухини. Във възпалителния процес може да се въвлече и плеврата.

Стафилококова пневмония - Развива се най-често като лобуларна (дребноогнищна) със склонност към конфлуиране на огнищата. Характерна нейна особеност е образуването на кухини по различен начин - след нагнояване, след некроза, след разкъсване на алвеоларни прегради. Оформят се главно два вида кухини - гнойни, с евентулано наличие на ниво, и негнойни - пневматоцеле, булозна пневмопатия, псевдокаверни. Често пневмококовата пневмония се разпространява по съседство и води до емпием, пневмоторакс, пиопневмоторакс, перикардит, медиастинит и др.

Пневмония, причинена от Klebsiella pneumoniae - морфологичните и клиничните изменения наподобяват тези при стафилококовата пневмония. Клебсиелната пневмония се развива най-често у лица с имунен дефицит както и като вътреболнична инфекция.

Вирусни пневмонии - за тях е характерно, че инфекцията десцендира от горните дихателни пътища в повечето случаи. Възпалителните изменения са предимно в интерстициума на белите дробове. Този характерен белег на вирусните пневмонии понякога създава клинични трудности, тъй като интерстициалните патологични промени не водят до патологична находка при аускултация.

Какви са симптомите?

В известна степен клиничната картина при различните видове пневмонии се различава, но често в ежедневната практика на базата само на клиничните и рентгенологичните данни не може да се уточни причинителят на заболяването. В общия случай за бактериалните пневмонии е характерно внезапно начало, силно повишаване на температурата – 39-40 градуса и влажна, продуктивна кашлица. При пневмококовата пневмония може да се наблюдава и лабиален херпес в началото. Болките в гръдния кош са характерен симптом. При лобарните пневмонии може да се открие и кръв в храчките. При физикалното изследване се откриват данни за инфилтративно огнище в белия дроб - скъсен перкуторен тон, отслабено или бронхиално дишане (нормалното белодробно дишане е везикуларно) с групирани дребни влажни хрипове. В началото и в края на заболяването се долавят кретпитации - звуков феномен, който се дължи на наличието на ексудат в алвеолите (лобарната пневмония е алвеоларна). При пневмококовата пневмония може да се наблюдава и менингизъм - ригидност на вратната мускулатура, без признаци за менингеална инфекция. При базална локализация на възпалителното огнище в белия дроб може да се наблюдава картината на перитонизъм - данни за остър хирургичен корем. Рентгенологично измененията биват лобарни - хомогенно засенчване на цял един лоб, сегментарни или инфилтративни огнища с неясни очертания. На рентгенографията може да се долови началния плеврит - течност в плевралата кухина с възпалителен характер.

Стафилококовата пневмония обикновено се развива след остра респираторна инфекция. Състоянието на болните рязко се влошава, температурата се повишава значително, кашлицата се усилва,развива се дихателна недостатъчност. Обективното изследване в случая дава данни за масивно засягане на белия дроб. Установяват се бронхо-везикуларно или бронхиално дишане, групирани средни и дребни влажни хрипове. Рентгеновото изследване на белите дробове дава категорични данни за деструктивния характер на пневмонията. На рентгенограма могат да се видят описаните промени - нерядко ограничени инфилтративни огнища, плеврален излив, булозна пневмопатия, абсцеси.

Лабораторните изследвания при бактериалните пневмонии обикновено говорят са активен възпалителен процес - ускорено СУЕ, левкоцитоза с олевяване. При стафилококовата пневмония левкоцитозата е значителна, има неутрофилия с олевяване, токсични гранулации в неутрофилите, хипохромна анемия.

Възможни усложнения на бактералната пневмония са сепсис, менингит, остеомиелит, плеврит, плеврален емпием.. Септичното разнасяне на причинителите може да доведе до среден отит, менингит, мозъчен абсцес, ендокардит.

Микоплазмената пневмония се различава по своята клинична картина. Това се дължи на факта, че Mycoplasma pneumoniae не притежава клетъчна мембрана. Това го доближава до вирусите и го прави нечувствителен към повечето антибиотици. Водещи симптоми са упорита непродуктивна кашлица и висока температура при относително задоволително общо състояние. Началото е постепенно - с отпадналост и мускулни болки. Физикалните симптоми са оскъдни - леко изразено или липсващо белодробно притъпление, уголемени лимфни възли.

Вирусните пневмонии обикновено се развиват прогресивно след инфекция на горните дихателни пътища. Температурата при тях обикновено е до 38-39 градуса, кашлицата е суха, непродуктивна. Физикалната находка за разлика от бактериалните пневмонии е оскъдна. Може да има скъсен перкуторен тон двустранно, единични влажни и сухи хрипове двустранно, отслабено везикуларно дишане. Рентгеновото изследване показва обикновено двустранни интерстициални изменения и пръснати дребнопетнисти сенки. Лабораторната находка показва обикновено левкопения или левкоцитоза без олевяване и умерено увеличено СУЕ.

При наличие на съпътстващи заболявания пневмониите могат сериозно да увредят общото състояние на пациента - например влошаване на предварително съществуваща сърдечна недостатъчност, дихателна недостатъчност, тромбоемболични усложнения поради постелния режим, евентуално реактивно въвличане на черния дроб и бъбреците

Как се поставя диагноза?

Диагнозата пневмония се поставя на базата на клиничната картина и доказване на белодробен инфилтрат. Това става с помощта на данните от физикалния преглед и рентгеновото изследване на гръдния кош. При лобарната пневмония се изобразява засенчване на голяма площ и т.нар. положителна бронхопневмограма - запълнени с въздух бронхи. При бронхопневмонията или огнищните пневмонии се изобразява сегментно засенчване без въздушна бронхограма. Засенчването при интерстициална пневмония е петнисто-мрежовидно. Определени епидемиологични, клинични, рентгенологични и лабораторни показатели дават възможност за етиологична ориентация, но тя не винаги е възможна. Доказването на инфекциозната генеза на пневмонията включва микроскопско и културелно доказване на причинителя в гнойни храчки, бронхоскопски добит материал (бронхо-алвеоларен лаваж), белодробна тъкан, кръв. Доказването на причинителя може да стане и чрез серологична диагностика - доказване на антитела и антигени. Обикновено така се доказват хламидийната и микоплазмената пневмония, но методът се прилага при различни видове пневмония.

С какво може да се обърка?

При оптимален клиничен подход, който установява белодробен инфилтрат чрез различни способи, пневмонията следва да бъде разграничена от други възможни причинители на белодробен инфилтрат:

• белодробна туберкулоза;
• белодробна микоза;
• белодробен карцином;
• пневмония при инфаркт на белия дроб след емболия;
• саркоидоза;
• васкулити, които протичат с белодробно засягане (например грануломатоза на Wegener);
• алергичен алвеолит - доказване на подозиран алерген.

Как се лекува?

На първо място лечението включва общи мероприятия - физически покой, понижение на температурата, секретолитични средства, дихателна гимнастика, инхалаторно лечение (овлажняване на въздуха). При дихателна недостатъчност и хипоксия се дава кислород през назална сонда.

Антибиотичното лечение трябва да бъде провеждано според причинителя на заболяването. За последния се съди комплексно - по клиничните, епидемиологичните, образните и лабораторните данни, тъй като микробиологичното изолиране не винаги е възможно. Пневмококовата пневмония се лекува с пеницилини. Проблем е разпространението на пеницилин-резистентни пневмококи. Алтернативна възможност при алергия или резистентност са макролидите. Останалите бактериални пневмонии се лекуват с широкоспектърни антибиотици според бактериалната чувствителност.

Атипичните пневмонии, причинени от микоплазма, хламидия и др., се лекуват с макролиди и тетрациклини. Обикновено се налага комбинирана терапия. Вътреболничните инфекции се отличават с висока антибиотична резистентност на бактериалните причинители и представляват сериозен терапевтичен проблем. Може да се приложи лечение с ванкомицин, карбапенеми, и др.

Вирусните пневмонии при липса на насложена бактериална инфекция се лекуват само симптоматично. При цитомегаловирусни пневмонии при имунокомпрометирани лица се прилагат противохерпесни препарати.

Как да се предпазим?

Препоръчва се предпазване от простудни заболявания и банални инфекции на горните дихателни пътища, които често предшестват белодробното възпаление. През студените месеци да се избягват по възможност пренаселени места, затворени колективи и контакт с инфекциозно болни Укрепването на имунитета благоприятства предпазването от сериозна бактериална инфекция. При рискови пациенти - пациенти с имунен дефицит с различна генеза и хронични заболявания може да се направи активна имунизация с убита пневмококова ваксина. За предпазване от стафилококова пневмония важно значение има навременно саниране на огнищни инфекции.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Навременно лечение с цел профилактика на възможните усложнения, които особено при пациенти със съпътстващи заболявания могат да бъдат фатални. Прогнозата се повлиява неблагоприятно от следните фактори като напреднала възраст, предшестващи сърдечни/белодробни заболявания, отслабен имунитет, усложнения. Прогнозата зависи и от вида на причинителя и от навременната етиологичо съобразена терапия.