Интервью с доцентом кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, к.м.н. Сергеем Сергеевичем Симоновым.
– В каких случаях пневмонию надо лечить амбулаторно, а в каких стационарно?
– В мире сейчас наблюдается тенденция к амбулаторному лечению большинства больных внебольничной пневмонией. В национальном согласительном документе – Приказе МЗ № 128 достаточно подробно об этом написано. Большинство нетяжелых больных (1-2 групп) при внебольничной пневмонии могут лечиться амбулаторно, но это ни в коем случае не значит, что госпитализация им противопоказана. При невозможности обеспечения должного уход, затрудненности связи, труднодоступности оказания скорой помощи во всем мире, как и в нашей стране, рекомендуют госпитализировать таких больных.
Абсолютными показаниями к госпитализации являются:
-
нестабильное АД;
-
нарушение сознания;
-
тахипное больше 30 в мин;
-
подозрение на деструкцию легочной ткани;
-
большой экссудативный плеврит, клинически определяемый;
-
декомпенсация сопутствующих заболеваний.
В мире было создано много алгоритмов для практических врачей, чтобы помочь в решении вопроса: «Когда при внебольничной пневмонии необходимо госпитализировать больного , а когда его можно безопасно лечить в домашних условиях?». Но в конце-концов пришли к выводу, что здравый смысл и интуиция врача не уступают этим алгоритмам поточности. Поэтому в каждом конкретном случае решение принимается индивидуально. Считается, что 70% больных внебольничной пневмонией можно лечить дома.
– В чем суть дифференцированного подхода в терапии пневмоний? Какие антибактериальные препараты назначаются амбулаторно и какие в стационаре?
– Терапия пневмоний делится на 2 главные категории: эмпирическую и целенаправленную. В подавляющем большинстве случаев мы начинаем терапию эмпирически с учетом наиболее вероятных возбудителей. С этой целью в украинском согласительном документе рекомендуется делить всех пациентов с внебольничными пневмониями на 4 группы:
-
1-2 группа – можно лечить дома:
-
3 группа – лечится в обычном терапевтическом стационаре;
-
4 группа – в реанимации или в палате интенсивной терапии терапевтического отделения.
Целесообразность деления пациентов на такие группы обусловлена различием в предполагаемых возбудителях пневмонии и тяжести состояния, а, следовательно, выборе тех или иных антибиотиков и путей их введения. Такой дифференцированный подход к лечению пневмоний был разработан на основании мирового и украинского опыта.
Пациенты 1-2 групп, которых можно лечить амбулаторно, по степени тяжести в принципе сопоставимы. Различия между ними состоят в следующем:
-
1 группа – «в других отношениях здоровые люди», у которых есть пневмония и нет каких-то других клинически значимых заболеваний и/или модифицирующих факторов, т.е. это молодые, сохранные люди;
-
2 группа – больные пневмонией с сопутствующими клинически значимыми заболеваниями (сердечной, печеночной и почечной недостаточностью, заболеваниями ЦНС, сахарным диабетом) и/или наличием так называемых модифицирующих факторов:
-
возраст более 65 лет;
-
злоупотребление табаком, алкоголем;
-
истощение;
-
прием системных глюкокортикостероидов;
-
применение антибиотиков по любому поводу в предшествующие 3 месяца (самый важный фактор). При сборе анамнеза необходимо уточнить: какой принимался антибиотик – широкого спектра действия или нет; какой был по длительности курс – короткий, длительный; где он проводился – в стационаре или дома.
Препаратами выбора для лечения пневмонии у пациентов 1 группы являются перорральный амоксициллин или любой современный макролид (за исключением эритромицина); 2 группы – амоксициллин/клавуанат или цефалоспорины 2-3 поколения peros, т.к.в последнем случаенаряду с возбудителями, наиболее вероятными в 1 группе (пневмококк, гемофильная палочка, атипичная флора), в связи с наличием сопутствующей патологии большое значение приобретают грамм-отрицательная флора, прежде всего энтеробактерии.
Хотелось бы отметить, что лечение пациентов этих 2-х групп инъекционными антибиотиками такими, например, как цефазолин 2-3 раза раза в сутки, является не только нецелесообразным, но и очевидно ошибочным. Согласно Приказу № 128 парентеральную антибиотикотерапию следует проводить только при нарушении всасываемости перорально принимаемых антибиотиков из желудочно-кишечного тракта (циррозе печени, резецированном кишечнике и т.д.). В таких случаях назначается цефтриаксон в/в. Он удобен для домашнего применения, т.к. вводится 1 раз в сут. В остальных случаях амбулаторных пациентов рекомендуется лечить только перорральными препаратами, эффективность которых при нормальной всасываемости не уступает инъекционным.
Препаратами выбора при лечении больных 3-й группы, которые по степени тяжести должны быть госпитализированы, являются -лактамные антибиотики в/в (защищенные аминопенициллины или цефалоспорины 2-3 поколения без антисинегнойной активности) в комбинации с перорральными макролидами. Применение цефалоспоринов 3-4 поколения с антисинегнойной активностью таких, как цефтазидим, цефоперазон, цефепим, является ошибкой. Комбинация антибактериальных препаратов позволяет учесть все наиболее часто встречающиеся возбудители и успешно провести терапию. Дело в том, что около 15 % пневмоний вызваны микс-инфекцией (2 патогенами): например, пневмококком и гемофильной палочкой или гемофильной палочкой и хламидией.
К 4-й группе относятся самые тяжелые больные, которые лечатся в реанимационных отделениях или палатах интенсивной терапии терапевтических отделений. Хотя эта категория пациентов и немногочисленная, в ней наблюдается наибольшее количество летальных случаев, которые до сих пор не удается избежать. Эта группа делится на 2 подгруппы:
-
с высоким риском инфицирования синегнойной палочкой;
-
без такого риска.
К малочисленной подгруппе больных с высоким риском инфицирования синегнойной палочкой относятся лица, со структурными изменениями в легких (бронхоэктазами, остаточными полостями в силу каких-то других инфекций), принимающие системные глюкокортикостероиды в дозе более 10 мг/сут в пересчете на преднизолон, с истощением и отягощенным алкогольным анамнезом. Таким пациентам назначают антибактериальные препараты с антисинегнойной активностью:
-
цефалоспорины с антисинегнойной активностью 3-го (цефтазидим, цефоперазон) или 4-го (цефепим) поколений;
-
карбапенемы – их на нашем фармацевтическом рынке 3: имипинем, меропенем и дорипенем.
Эти препараты согласно национальному согласительному документу рекомендуется комбинировать с аминогликозидами 3-го поколения (амикацин) или фторхинолонами с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин).
Больные 4-й группы без риска инфицирования синегнойной палочкой лечатся так же, как и больные 3-й группы: защищенные беталактамы (например, амоксициллин/клавуанат и ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины 2-3 поколений в комбинации с макролидами. Но все препараты вводятся в/в, т.к. пациенты находятся в реанимационном отделении.
Выше мы обсуждали терапию препаратами первого ряда – препаратами выбора – то, с чего следует начинать лечение пневмонии.
Терапия альтернативными препаратами – применяется в случаях, когда пациент в силу каких-то причин не может применять препараты выбора, например:
-
если ранее была аллергия на -лактамные антибиотики;
-
если менее 3-х месяцев назад больной уже получал препараты 1-го ряда;
Если на фоне терапии препаратами 1-го ряда через 48-72 ч нет признаков улучшения (снижение температуры тела и лейкоцитоза – не обязательно нормализация; уменьшение объема выслушиваемых физикальных признаков, снижение интоксикации и одышки) или отмечается отрицательная динамика (появление новых симптомов, утяжеление ранее отмечавшихся), то лечение признаётся неэффективным и переходят к терапии препаратами второго ряда.
Клиническая неудача при лечении препаратами выбора встречается в 10-15% случаев. В такой ситуации возможны 2 варианта:
1. Эмпирическое назначение препаратов второго ряда согласно Приказу № 128, например, респираторных фторхинолонов.
2. Или целенаправленная терапия по результатам бактериологического исследования, если получены результаты бактериологического посева.
Но прежде, чем менять антибиотик через 48-72 ч из-за его неэффективности, надо обязательно убедится в правильности диагноза: действительно ли это пневмония или инфильтрат в легких вызван другими причинами.
Бактериологический посев мокроты амбулаторным пациентам (1-2 групп) не показан, т.к. его невозможно провести качественно в амбулаторных условиях, кроме того, возможная польза от результатов такого исследования не оправдывает его высокую стоимость.
Пациентам 3-4 групп бактериологическое исследование мокроты и других биологических сред целесообразно проводить при наличии бактериологической лаборатории. Хотел бы напомнить, что бакпосев крови – очень информативный метод. Поскольку кровь в норме является стерильной средой, то выявление бактерий в крови при пневмонии четко указывает на их связь с инфекционным процессом в легких.
Хотел бы подчеркнуть, что в условиях стационара антибиотикотерапию при пневмонии необходимо начинать незамедлительно, т.е. эмпирически, не дожидаясь результатов бактериологического исследования (при возможности сделать забор материала до введения первой дозы антибиотика и отправить его в баклабораторию). При клинической неудаче эмпирического лечения (через 48-72 ч от его начала) как раз будут готовы результаты бакпосева и можно приступить к целенаправленной терапии согласно антибиотикограммы (чувствительности возбудителя к антибиотикам).
– Как правильно делать забор мокроты и крови для бактериологического исследования?
– Забор мокроты и крови производится в любое время. Очень важно, чтобы эти биологические среды были быстро доставлены в лабораторию и через 30 мин, в крайнем случае – 1 ч, засеяны на питательные среды. Кроме того, во время транспортировки материала не должно быть резких перепадов температур, т.к. типичные возбудители пневмонии (пневмококк и гемофильная палочка) очень привередливы с бактериологической точки зрения. При несоблюдении этих условий они могут погибнуть, и тогда высеются микроорганизмы, не имеющие никакого отношения к пневмонии.
Кровь и мокроту целесообразно сеять до введения антибиотиков. Но если возникают какие-либо задержки (например, время работы лаборатории), никакого промедления с первой дозой этиотропного препарата не должно быть. В таком случае антибиотикотерапию придётся проводить без бакпосева. До отправки в лабораторию можно хранить забранную кровь в термостате.
Кровь берется двукратно из одной и той же вены с промежутком 20 мин или из разных вен последовательно после тщательной обработки кожи в месте забора антисептиком и при соблюдении мер предосторожности, чтобы в материал не попала микрофлора с рук пациента или медработника. Ждать озноба и повышения температуры не стоит, т.к. необходимо как можно быстрее ввести 1-ую дозу антибиотика.
Подготовила Оксана Недзельская
